Hoe pak je zorgfraude aan?

Dit blog is een onderdeel van onze trends in zorgfraude reeks. In deze reeks gaan we in op de ontwikkelingen en betekenis van zorgfraude. De aanpak van zorgfraude staat bij veel gemeenten steeds hoger op de agenda. In dit blog gaan we verder in op de betekenis en effecten van zorgfraude. Daarbij beantwoorden we de vraag, waarom is zorgfraude juist nu een thema?

Betekenis zorgfraude

Voordat we in de herkenning en aanpak van zorgfraude duiken, moeten we de betekenis, achtergrond en maatschappelijke context van zorgfraude duiden. We hebben het vaak over rechtmatigheid, zoals in onze Whitepaper Rechtmatigheid in de Zorg, maar daarnaast komt dus ook zorgfraude voor. Tussen de twee zit een verschil. Een onrechtmatige handeling is in strijd met de regels of afspraken die zijn vastgelegd bij de inkoop van zorg, en kan simpelweg een fout zijn.

Zorgfraude daarentegen impliceert doelbewust handelen, en is daarmee een strafbaar feit. Volgens het Informatieknooppunt Zorgfraude luidt de definitie ervan als volgt: "Het opzettelijk misleidend handelen binnen het zorgdomein, waarbij doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met het oog op eigen of andermans gewin." En van onrechtmatigheid: "De regels uit de inkoop worden al dan niet bewust overtreden".

Zorgfraude in de praktijk

‘Opzettelijk misleidend handelen met het oog op eigen gewin’ is natuurlijk juridische terminologie, maar wat betekent het in de praktijk? De meest voorkomende signalen van fraude hebben betrekking op:

• Doelbewust meer zorg declareren dan is uitgevoerd;
• Zorgplannen of andere documentatie vervalsen ten behoeve van hogere declaraties; denk aan het wijzigen van BSN-nummers zodat die overeenkomen met een bepaalde indicatie;
• of opschrijven dat er (duurdere) individuele begeleiding is geweest in plaats van groepsbegeleiding.

Een veelvoorkomend signaal van onrechtmatigheid is het inzetten van ondergekwalificeerd personeel.

De effecten van zorgfraude

Fraude is simpelweg strafbaar en daarmee per definitie onaanvaardbaar. Maar fraude gaat met meer schadelijke zaken gepaard. In december 2020 bleek uit een onderzoek dat signalen van fraude vaak samengaan met constateringen van ondermijnende criminaliteit (Casus RIEC Oost-Nederland). Uit de conclusies van het onderzoek bleek dat die signalen veel overlap hadden met de signalen van criminaliteit die bij de politie bekend staan. Zo vond men een link tussen de zorg en hennepteelt, waarbij cliënten uit de dagbesteding werden ingezet om wietplantjes te snoeien. Dergelijke signalen kwamen alleen in de regio Twente al bij dertien instellingen voor: een teken dat de aanpak van zorgfraude een systematisch aandachtspunt moet zijn.

Het Informatie Knooppunt Zorgfraude meldt verder signalen over aanbieders die zich intimiderend en bedreigend opstellen jegens cliënten, medewerkers en/of toezichthouders. Zorgfraude is dus vaak niet een op zich staand probleem, en heeft niet alleen financiële, maar vooral ook verstrekkende maatschappelijke gevolgen.

Maar het financiële element legt al genoeg gewicht in de schaal. Het is in de zorg al lastig genoeg om met de schaarse budgetten cliënten zo goed mogelijk te helpen. Fraude onttrekt geld aan het systeem dat anders voor hulpbehoevende cliënten ingezet had kunnen worden en daar ook voor bedoeld is. (Dit is overigens ook het geval bij onrechtmatigheden.)

Of, zoals het IKZ het verwoordt: ‘Fraude is een gevaar voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg.’

Waarom is zorgfraude juist nu een thema?

Gemeenten en regio-organisaties zijn, door een betere organisatie van hun informatievoorziening, steeds beter in staat om signalen van onrechtmatigheid en fraude op te vangen, maar de capaciteit om vervolgonderzoek te doen is vaak nog ontoereikend. Daarom worden er toezichthouders aangesteld, staat zorgfraude bij gemeenten en het RIEC steeds hoger op de agenda, worden er in de inkoop van zorg steeds strengere voorwaarden gesteld en krijgt het thema politiek steeds vaker aandacht.

Hoe kun je zorgfraude aanpakken?

Waar begin je als gemeente met de aanpak van zorgfraude? Het opsporen van fraude is in de praktijk een lastige klus. En als je al iets op het spoor bent, kost het enorm veel tijd en verdiepend onderzoek om tot bewijsvoering te komen. De enige praktische (en ook gangbare) manier is om signaalgedreven te werken. Daarmee doelen we op het verzamelen van signalen uit alle informatiekanalen die je tot je beschikking hebt en op basis daarvan actie te ondernemen.

Er zijn allerlei signalen die je kunt verzamelen, zoals tips van cliënten dat zorg niet wordt uitgevoerd; signalen uit de screenings van bestuurders; financiële signalen uit jaarrekeningen die erop kunnen duiden dat geld niet wordt ingezet voor zorgverlening; of signalen uit het facturatieverkeer waaruit blijkt dat er opmerkelijk vaak op die ene dure categorie van zorg wordt gedeclareerd.

Wil je verder lezen? Download dan vrijblijvend ons Trendrapport Zorgfraude waar we dieper ingaan op de ontwikkelingen in zorgfraude.

Ontdek de toegevoegde waarde van datagedreven werken in het sociaal domein

Inzicht in het zorglandschap in jouw regio? Dat kan met de Aanbiedermonitor. Wij laten je graag zien hoe onze tool werkt.